病历书写制度 医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

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病历书写制度 医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度 医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写制度 医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

医院核心制度的十三、病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范(按照2010版要求书写)病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责...

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度一.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。...

病历书写基本规范是什么?

病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改,医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译文的病名以及药名等可以例外,诊断、手术应按照疾...

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

患者术后死亡出现两份病历,医院因电子病历修改不规范赔偿35万

作者:医法汇案情简介患者李先生生前到被告医院住院治疗,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁。入院5日后医院为李先生实施了冠状动脉造影术及PCI术,同日患者死亡。患者亲属认为被告医院的医疗行为存在严重过错,导致李先生死亡。诉讼中因存在原告复印的病历和原被告双方共同封存的病历两份不一致的病历,患者亲属认为被告医院伪造篡改病历,病历材料缺乏真实性而未能进行医疗损害责任鉴定。患者亲属向法院申请对患者李先生在被告医院住院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。鉴定意见为:医院电子病历系统显示的患者病历中相关内容的创建、修改时间见附表。由于缺少医院电子病历系统数据库中无相关记录

十八项医疗核心制度

2、检验科①接收标本时,查对科别、姓名、性别等患者信息;检查标本数量和质量是否符合要求。②开始检验时,查对试剂名称、批号、有效期等信息;核实检验申请单的姓名与标本是否相符。③审核报告时,再次查对患者科别、姓名、性别等信息;回顾患者历史结果,分析患者的动态变化,危机值及时报告临床医生。3、病理科①收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发报告时,查对科别、病房及单位。二、临床用血管理制度1、输血管理①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》

急求急诊病历书写制度!(谢谢大家)

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